Pero la importancia fundamental del chequeo anual es poder detectar oportunamente algún proceso pre-maligno o maligno del tracto genital inferior (vulva, vagina y cuello del útero).

El control ginecológico debe incluir el examen clínico ginecológico, control mamario, ecografía pélvica y endovaginal, y sobre todo el papanicolau que es un examen que nos permite diagnosticar los mencionados cambios celulares del cuello uterino. Adicionalmente se debe realizar una colposcopía que es un estudio que nos permite observar en detalle el cuello del útero, localizar posibles lesiones y en caso de ser necesario realizar una toma de tejido (biopsia) ayudando de esta forma al DIAGNOSTICO temprano del cáncer del cuello uterino (cérvix).

El cáncer de cérvix sigue siendo el más frecuente de todos los tipos de cáncer femenino en los países subdesarrollados, y por ende, una de las principales causas de muerte de la mujer.

El papanicolau nos ayuda en gran medida a diagnosticarlo a tiempo, pero en algunos casos se necesita un estudio adicional como la colposcopía ya que existe cierto porcentaje de papanicolaus falsos negativos que podrían dejar pasar por alto alguna lesión uterina. Además con la colposcopía se pueden diagnosticar lesiones mínimas en el cuello uterino, la vagina o la vulva que de otra manera son imposibles de detectar por ser totalmente asintomáticas. También es el método más sensible para la detección de lesiones producidas por el virus del papiloma humano (HPV).

El cáncer de cérvix sigue siendo el más frecuente de todos los tipos de cáncer femenino en los países subdesarrollados, y por ende, una de las principales causas de muerte de la mujer.

El papanicolau nos ayuda en gran medida a diagnosticarlo a tiempo, pero en algunos casos se necesita un estudio adicional como la colposcopía ya que existe cierto porcentaje de papanicolaus falsos negativos que podrían dejar pasar por alto alguna lesión uterina. Además con la colposcopía se pueden diagnosticar lesiones mínimas en el cuello uterino, la vagina o la vulva que de otra manera son imposibles de detectar por ser totalmente asintomáticas. También es el método más sensible para la detección de lesiones producidas por el virus del papiloma humano (HPV).

La colposcopía se realiza con un aparato llamado colposcopio que consiste en una lupa binocular con iluminación propia. Para realizar el examen se coloca un espéculo que permite ampliar la cavidad vaginal para poder visualizar el cuello del útero y luego colocar el colposcopio para poder observar en forma directa y ampliada toda la superficie del cuello uterino y las paredes vaginales. Se aplican ciertas soluciones que nos permiten diferenciar la mucosa normal de la patológica; y se utilizan filtros de luz que permiten identificar el epitelio alterado con mayor detalle.

La colposcopía es por lo tanto, un estudio cuyo resultado se obtiene en el mismo momento, a diferencia del papanicolau en el que se extrae material (células) que luego será estudiado mediante el microscopio por el médico citopatólogo quien luego emite su informe.

Si en la colposcopía el especialista encuentra alguna zona sospechosa de anormalidad se puede realizar una biopsia sobre dicha área para que también sea estudiada por el patólogo.

Adicionalmente con la colposcopía se puede también estudiar a la pareja sexual masculina realizando un examen colposcópico (penescopía) al varón, en caso de ser necesario.

La colposcopía es un examen indoloro y debe realizarse periódicamente. Recuerde que las lesiones incipientes o iniciales del cáncer de cuello de útero no producen síntomas y son totalmente curables, de ahí la importancia del control periódico.

Este síndrome se presenta regularmente en el 40 a 60% de las mujeres, aunque el 85% han reportado algunos de los síntomas ocasionalmente; y un 2 a 10% presenta la forma severa con síntomas incapacitantes. En ocasiones, los síntomas son tan agudos que interfieren con las actividades cotidianas causando ausentismo escolar y laboral.

¿CÓMO SE MANIFIESTA EL SÍNDROME PREMENSTRUAL?

La constelación de signos y síntomas es muy amplia e incluye trastornos físicos y alteraciones emocionales.

La paciente se queja de distensión del abdomen y sensación de “llenura”, la ropa le queda ajustada, sufre de retención de líquidos y el peso aumenta. Los senos se tornan dolorosos. Hay malestar general y por la retención de líquidos puede haber también edema (hinchazón) de manos y pies. Otros síntomas pueden ser: fatiga, náusea, vómito, diarrea, constipación, dolor de cabeza, dolor pélvico y acné.

Pero la paciente puede presentar también alteraciones emocionales como: depresión, tristeza inmotivada, llanto fácil, ansiedad, irritabilidad, dificultad para la concentración, letargia y alteraciones en el apetito y el sueño.

Existe también una variante del síndrome premenstrual llamada síndrome disfórico premenstrual que es aquel en que los síntomas emocionales o psicológicos (o uno de ellos) son tan severos que interfieren en el desenvolvimiento diario de la paciente y podrían requerir incluso de atención psiquiátrica.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL SÍNDROME PREMENSTRUAL?

En realidad no se conoce con exactitud su causa pero se sabe que están involucrados varios factores.

El hecho de que ocurre solamente en la segunda mitad del ciclo demuestra una relación con la fluctuación de los niveles de hormonas femeninas, por lo cual la principal hipótesis es de causa hormonal.

También se ha demostrado que existe retención de líquidos, lo cual se adjudica a modificaciones en los mineralocorticoides que tienen que ver con la retención hídrica.

Ultimamente se ha dado mucha importancia a la disminución de un neurotrasmisor llamado serotonina cuya disminución provoca estados de depresión.

Existe también la posibilidad de predisposición genética.

¿QUIÉNES PUEDEN PRESENTAR ESTE SÍNDROME?

Todas las mujeres sin distinción de edad y de raza. A partir de su menarquia (primera menstruación) se puede presentar en cualquier época de la vida.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

Se basa en medidas generales y tratamiento farmacológico. Las principales recomendaciones son:

• Realizar ejercicios de manera regular. Principalmente ejercicios aeróbicos como caminatas de 30 minutos 3 veces por semana (ayuda a disminuir el enojo y la depresión).
• Modificar la dieta: consumir proteínas, carbohidratos, frutas y líquidos naturales.
• Eliminar el café (para disminuir irritabilidad e insomnio).
• Evitar alcohol y cigarrillos.
• Restringir el uso de sal, para alivio de la distensión abdominal, la retención de líquidos y la sensibilidad e inflamación de los senos.
• Tener horas de sueño adecuado.
• Reducir el estrés.
• En ocasiones se recomienda también la terapia psicológica (psicoeducación) que oriente a la paciente a comprender su problema, a aceptarlo y a manejarlo.

Luego tenemos el tratamiento farmacológico el cual debe ser proporcionado por un especialista y el cual incluye diversos fármacos como: medicamentos hormonales de diversas clases, agentes ansiolíticos y antidepresivos, diuréticos, analgésicos, y minerales y complejos vitamínicos como el magnesio, calcio, vitamina B6 y vitamina E.

Actualmente se están utilizando antidepresivos que actúan sobre la serotonina especialmente en pacientes cuyos síntomas psicológicos son acentuados.

En síntesis, el tratamiento farmacológico reúne múltiples alternativas y amerita ser manejado por un especialista con experiencia en el tema.

¿POR QUÉ HAY CASOS EN QUE LA MUJER MENOPÁUSICA PUEDE QUEDAR EMBARAZADA?

Definitivamente no puede haber embarazo en menopausia debido a que ya no existe producción hormonal necesaria para la ovulación-fecundación.

Lo que sucede es que en ciertos casos puede haber confusión porque como ya hemos anotado para hablar de menopausia debe haber transcurrido un año de la última menstruación y hay mujeres que quedan embarazadas en este lapso que es realmente de perimenopausia o premenopausia (climaterio inicial) en donde todavía existen niveles hormonales aunque disminuidos pero suficientes a veces para producir ovulación y lograr una gestación.

Por esta razón en mujeres perimenopausicas con vida sexual activa se recomienda incluso protección anticonceptiva conociendo los riesgos que un embarazo a esta edad representa.

¿TODAS LAS MUJERES EXPERIMENTAN DEFICIENCIAS DE ESTRÓGENOS?

Sí, todas las mujeres en algún momento van a sufrir el cese definitivo de la producción de estrógenos por las gónadas (ovarios). Algunas mujeres antes, otras después. Lo que sucede es que en algunas pacientes esta deficiencia va a presentarse con síntomas muy marcados, en otras con síntomas menores, y otras, incluso pueden no presentar síntomas.

¿QUÉ PELIGRO REPRESENTA LA DEFICIENCIA DE ESTRÓGENOS?

Los síntomas de la deficiencia estrogénica se clasifican en 3 grupos de acuerdo a su momento de presentación: síntomas iniciales o a corto plazo, síntomas a mediano plazo, y procesos degenerativos o consecuencias a largo plazo.

Entre los síntomas iniciales tenemos los síntomas climatéricos clásicos que son los que dan a conocer a la paciente que está entrando a la premenopausia como son las irregularidades menstruales, los trastornos vasomotores (los más frecuentes) que consisten en oleadas de calor, sofocos, sudoraciones, y los trastornos psíquicos como la irritabilidad o depresión. Además puede haber insomnio, cefalea (dolor de cabeza), palpitaciones, disminución de la líbido (deseo sexual).

Los síntomas a mediano plazo son: alteraciones de la piel como adelgazamiento, deshidratación y pérdida del brillo y textura natural (piel arrugada) y los trastornos urogenitales como la atrofia y resequedad vaginal, disparreunia (dolor al acto sexual), infecciones urinarias recurrentes, incontinencia.

Y por último los síntomas a largo plazo, que más que síntomas son procesos degenerativos debidos a la carencia de estrógenos, estos son: la osteoporosis, las alteraciones cardiovasculares, y a muy largo plazo, la enfermedad de alzheimer.

¿QUÉ SON LOS ESTRÓGENOS Y CUÁL ES SU FUNCIÓN?

Los estrógenos (en plural porque hay 3 subtipos) son una de las dos hormonas sexuales femeninas (la otra es la progesterona). Se producen principalmente en los ovarios pero también periféricamente en menor cantidad en tejido graso y piel. Intervienen en múltiples funciones, sexuales y no sexuales, como el control del ciclo menstrual (menstruación-ovulación), estimulación del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, son los responsables de la líbido o deseo sexual. Pero también tienen acción en otras áreas del organismo: mantienen el trofismo de la piel y mucosas, proporcionan protección urogenital, brindan protección cardiovascular regulando el metabolismo de los lípidos (colesterol), brindan protección sobre la masa ósea.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS QUE INDICAN QUE UNA MUJER ESTÁ ENTRANDO EN MENOPAUSIA?

Son los síntomas iniciales o a corto plazo comenzando por las irregularidades menstruales pero sobre todo los síntomas vasomotores, es decir la presencia de oleadas de calor, sudoraciones y bochornos (rubores).

¿LA TERAPIA DE REPOSICIÓN HORMONAL, ES RECOMENDABLE?

Si decimos que los síntomas se presentan por deficiencia de estrógenos entonces debemos reponer lo que se ha perdido, por eso se denomina Terapia de Reposición Hormonal (TRH), la cual tiene múltiples beneficios en especial sobre los síntomas que hemos mencionado anteriormente.

El uso más frecuentemente de TRH es en aquellas pacientes que presentan síntomas sobre todo vasomotores (calores, sudoraciones) que en ocasiones pueden ser muy intensos y en donde los resultados son extraordinarios e inmediatos, o también en los síntomas genitales como la resequedad vaginal o disparreunia.

Pero existe también la posibilidad de brindar THR a pacientes con síntomas no muy marcados o sin síntomas, con la finalidad de proveer prevención de los procesos degenerativos a largo plazo.

Pero en todos los casos, para administrar TRH se debe realizar un minucioso estudio de la paciente que incluye algunos exámenes de rigor para verificar si está en condiciones de recibir esta terapia.

¿TIENE ALGÚN RIESGO LA TRH?

Los posibles riesgos que se han adjudicado a la TRH y que no han sido comprobados claramente son el riesgo de cáncer de mama y de cáncer de endometrio (capa interna del útero).

En cuanto al cáncer de mama se han realizado múltiples estudios para determinar el riesgo real de este cáncer en la mujer que recibe TRH y los resultados han sido incongruentes y confusos. Algunos estudios demuestran un leve incremento de este riesgo, otros no demuestran incidencia alguna y otros pocos incluso demuestran una disminución del riesgo quizás por los controles clásicos que la TRH amerita. Parece ser que definitivamente el riesgo de cáncer de mama se eleva ligeramente en usuarias de TRH de más de cinco años.

En cuanto al cáncer de endometrio definitivamente este riesgo ha sido anulado con la adición de una segunda hormona (progestinas) que causan oposición a la acción de los estrógenos. Esta TRH combinada debe ser utilizada en pacientes que conservan el útero.

Nuevos estudios con resultados controversiales han puesto de manifiesto algún riesgo cardiovascular cuando se pensaba que justamente la protección cardiovascular era uno de los principales beneficios a largo plazo por la regulación estrogénica en el metabolismo del colesterol.

En todo caso la paciente que recibe TRH debe realizar estrictos controles periódicos cada seis meses y así alguna patología fuese a presentarse independientemente de la TRH, ésta se va a detectar oportunamente debido a estos controles, detectándose de esta forma alteraciones que si no estuviera con TRH igual se van a presentar; por lo tanto, la TRH brinda el beneficio adicional de que al estar la paciente controlada se pueden detectar oportunamente patologías secundarias o no al uso de TRH.

¿CON QUÉ FRECUENCIA SE PRESENTA?

En la actualidad su incidencia ha aumentado produciéndose embarazo ectópico en el 1-2 % de los embarazos. En nuestro país, al igual que en el resto del mundo, ha experimentado un notorio aumento en los últimos años.

¿DÓNDE SE PUEDE LOCALIZAR?

El embarazo ectópico se puede producir en diversas localizaciones ya que el huevo fecundado puede implantarse en diferentes sitios tales como las trompas de falopio (embarazo tubárico), el abdomen (embarazo abdominal), el ovario (embarazo ovárico), e incluso el cuello del útero (embarazo cervical). De todas estas variedades la más frecuente es el embarazo ectópico tubárico es decir en la trompa de falopio, alcanzando el 98% de los casos, pudiendo ser este a la vez: ampular, ítsmico, cornual o fimbrial, según la zona de la trompa en que se localice

¿EN QUIÉNES SE PUEDE PRESENTAR?

Existen varios factores que aumentan el riesgo de padecer esta patología. Las mujeres más propensas a sufrir este problema son aquellas que han presentado historia de salpingitis (infección de las trompas) crónica, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico previo. Las pacientes con cirugías tubáricas previas (ligaduras o recanalización de trompas post-ligaduras), las portadoras de dispositivo intrauterino (DIU), o pacientes con adherencias peritubáricas (posterior a cirugías, o por cuadros infecciosos). También las pacientes con historia previa de esterilidad, o múltiples abortos provocados. Además las pacientes con tumores que deforman las trompas o con defectos congénitos de las mismas.

Otros factores que pueden influir son: el reflujo menstrual (menstruación retrógrada), el tabaquismo, las técnicas de reproducción asistida y un factor muy importante como la falla de la anticoncepción.

¿CÓMO SE PRESENTA?

Por su condición de embarazo el primer signo es la ausencia menstrual (amenorrea). Luego pueden existir signos clásicos como dolor pélvico y hemorragia vaginal. Dependiendo el grado o la gravedad del cuadro puede acompañarse de otros signos como: presencia de masa pelviana, disminución de la presión y el pulso, fiebre, lipotimia y choque por pérdida sanguínea (shock hipovolémico).

¿QUÉ SE DEBE HACER?

Como todo embarazo lo importante es acudir lo más temprano posible al ginecólogo-obstetra. El control de embarazo debe iniciarse en cuanto la paciente se entere o sospeche de su estado de gravidez así se podrán detectar oportunamente cualquier tipo de anormalidades en la madre o el producto.

En el caso del embarazo ectópico, la importancia del DIAGNOSTICO precoz radica en que este tiene dos etapas: puede estar organizado o puede llegar a romperse provocando un cuadro de abdomen agudo, es decir un cuadro de emergencia en donde las complicaciones pueden ser severas llegando en casos extremos incluso a producir la muerte materna.

Por lo tanto lo ideal es realizar el tratamiento en el momento que el embarazo ectópico esté organizado, es decir antes de romperse y convertirse en una emergencia que amerita resolución quirúrgica inmediata.

Los signos de alarma de embarazo ectópico roto son justamente el dolor pélvico intenso y la hemorragia vaginal.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El DIAGNOSTICO lo debe realizar su ginecólogo a través del examen clínico, y sobretodo la realización de un examen ecográfico preferiblemente transvaginal mediante el cual se puede diagnosticar embarazo ectópico a partir de la sexta semana de gestación. También existen métodos auxiliares de DIAGNOSTICO como la medición seriada de los niveles de ciertas hormonas en sangre y orina que nos pueden orientar a un DIAGNOSTICO precoz en los casos de sospecha cuando aún no hay confirmación ecográfica.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

El tratamiento en general es quirúrgico pudiendo realizarse por laparotomía o laparoscopía siempre y cuando sea un embarazo ectópico organizado.

Se debe tratar de ser lo más conservador posible sobretodo en mujeres que desean conservar su fertilidad. Existen diferentes técnicas para tratar de extraer solamente el huevo ectópico respetando la integridad del tejido que lo aloja generalmente la trompa de falopio que es el más frecuente.

Actualmente existe también la posibilidad de tratamiento médico con un medicamento denominado metrotexate que es un inhibidor del crecimiento celular (citostático) utilizado también en pacientes con cáncer o artritis reumatoidea. El metrotexate bloquea la síntesis de material genético por lo tanto el embrión no puede crecer y muere.

Quien debe tomar la decisión de realizar tratamiento quirúrgico o médico, es su ginecólogo-obstetra.

En el caso de embarazo ectópico roto, en donde la paciente generalmente llega con cuadro clínico de dolor, hemorragia, hipotensión, lipotimia y choque, la resolución debe ser inmediata mediante la realización de una laparotomía exploratoria (operación de abdomen abierto).